Intakeformulier

Eerder sport medisch onderzocht/gekeurd *

Ja

Nee

Gewenst onderzoek/keuring *

Verplicht Sport Medisch Onderzoek (VSMO)

Basis Sportmedisch Onderzoek (BSMO)

Basis Sport Medisch Onderzoek plus (BSMO+)

Groot Sport Medisch Onderzoek (GSMO)

Uitgebreid Sport Medisch Onderzoek (USMO)

Duiksportkeuring

Bikefit

Heb je een medische verklaring nodig voor een evenement of sportbond? *

Ja

Nee

Wil je het onderzoek of de keuring laten doen als preventieve gezondheidscheck of vanwege bestaande (inspanningsgerelateerde) klachten?

Als preventieve gezondheidscheck

Vanwege (inspanningsgerelateerde) klachten

Wil je de resultaten (omslagpunten, hartslagzones, VO2max) van het sport medisch onderzoek gebruiken om je sportprestaties te verbeteren? *

Ja

Nee

Heb je al een afspraak met een arts van TopSupport? *

Ja

Nee

Wil je dat het TopSupport secretariaat contact met je opneemt om een afspraak te maken?

Ja

Nee

Op welke manier heb je TopSupport leren kennen? *

Sportvereniging

Sportbond

Fysiotherapeut

Huisarts

Via-via

Internet

Anders

Geslacht *

Man

Vrouw

Anders